Por Eduardo H. Cazabat
Concepto
de Trauma Psicológico
El concepto de stress ha ido evolucionando a lo largo de estas
últimas décadas. Originalmente, Selye lo definió
como la Respuesta General de Adaptación del organismo frente
a un estímulo amenazante. Esa respuesta puede ser de dos
tipos:
de afrontamiento de la situación o
de huida, lo que en inglés se denomina fight, or flight.
Frente a esta situación el organismo reacciona preparándose
para la lucha o la huida. Es así a que se produce un aumento
en el ritmo cardíaco, en el ritmo respiratorio, aumento de
la presión sanguínea, se dilatan las pupilas, se tensan
los músculos, se produce una vasoconstricción periférica,
aumenta la glucemia, se libera adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides,
etc. Luego de terminada la pelea o concretada la huida, el organismo
recupera su metabolismo original, y la respuesta al estrés
desaparece.
Ahora bien, cuando el individuo
A. es enfrentado a una situación percibida como amenazadora
para la vida o la integridad física propia o ajena, y
B. reacciona con intenso temor, horror o pánico
se configuran los factores necesarios como para que ese individuo
desarrolle un Trastorno por Estrés post Traumático
(PTSD por sus siglas en inglés). Vale decir que la respuesta
al estrés de la situación amenazante se autoperpetúa,
configurando de esta manera la situación traumática.
Es interesante destacar que con la clasificación DSM IV
se produce un cambio de paradigma, expresado en el punto B: el acento
recae sobre la reacción del individuo (y no sobre el evento
como lo era previamente), es decir el hecho traumático es
definido por la reacción del individuo.
Los efectos del trauma psicológico se expresan, entonces,
como cambios en la respuesta biológica al estrés,
produciendo alteraciones profundas en los mecanismos hormonales
relacionados con éste, y en el procesamiento de la memoria.
De esta manera, el hecho traumático interrumpe la línea
histórica normal de la vida de la víctima, produciendo
profundas alteraciones a nivel biológico, emocional, cognitivo
y relacional. Es así que la víctima sufre tres clases
de síntomas:
A. de reexperimentación del hecho traumático (flashbacks,
pesadillas, etc.),
B. de evitación de los estímulos asociados al trauma
y de embotamiento psíquico y emocional (sentimientos de desapego,
anhedonia, amnesia total o parcial del hecho traumático,
etc.) y
C. de hiperactivación (hyperarousal) (hipervigilancia, dificultades
para dormir, respuesta de sobresalto, irritabilidad, etc.)
Estos síntomas, que muchas veces son de aparición
tardía (hasta años después de ocurrido el hecho
traumático), suelen ser mal interpretados, y diagnosticados
como depresión, trastornos psicóticos, simulación,
etc.
Se suele interpretar a este trastorno como una falla en el mecanismo
de la memoria, un intento fallido de archivar el hecho traumático
en la memoria explícita o narrativa. De esta manera, quien
sufre de un trastorno por estrés post traumático parece
haber quedado congelado en el tiempo, fijado al hecho traumático
y parece condenado a la dialéctica de, por un lado, revivirlo
permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o archivarlo)
y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus sentimientos
y reacciones para evitar el sufrimiento. El hecho traumático
no se “recuerda” sino que se “revive”.
Abordajes psicoterapéuticos
del Trauma psicológico
En el 16th. Annual Meeting de la ISTSS (International Society for
Traumatic Stress Studies) (Miami, noviembre de 1999) fueron presentados
los lineamientos para el tratamiento del Trastorno por estrés
post traumático, en los cuales se establecieron estándares
sobre la base de la investigación realizada hasta el presente.
Es así que ciertos abordajes terapéuticos, (tales
como p. ej. la hipnosis, la terapia cognitivo-conductual, la terapia
de exposición directa, por inundación, los abordajes
psicofarmacológicos, EMDR etc.) cuentan con un bagaje de
investigación fuera de toda discusión. Uno de los
factores fundamentales de estos tratamientos es el de la exposición
directa o imaginaria al evento traumático.
Uno de los metamodelos más aceptados en el campo de la Traumatología
Psicológica es el Modelo
Trifásico de Judith Herman
Según este modelo, la primera fase del tratamiento, o de
Restablecimiento de la Seguridad, está orientada a que el
paciente no sólo esté, sino también se sienta
a salvo. En esta etapa el paciente debe volver a tener control interno
y externo, es decir, garantizar su seguridad, tanto como aprender
a manejar los síntomas que interfieren en su vida y conllevan
el riesgo de retraumatización.
En la segunda fase, de Rememoración y Duelo, el tratamiento
se orienta a que el paciente pueda reconstruir la historia traumática.
A causa de su naturaleza, las memorias traumáticas rara vez
se presentan linealmente. Los fragmentos, a veces incoherentes,
las sensaciones físicas y emocionales, deben transformarse
en una narración permitiendo de esta manera la integración
bajo la forma de la Memoria Explícita o Narrativa.
Finalmente la tercera fase, o de Reconexión, apunta a reconectar
al paciente con la vida, con el presente y el futuro, redefiniéndose
a sí mismo en el contexto de relaciones y actividades significativas.
Los ingredientes activos
en el tratamiento del trauma
En el año 1994, en el Traumatology Institute de la Florida
State University, el Dr. Charles Figley, lleva a cabo una investigación
conocida como “Los ingredientes activos en el tratamiento del
trauma psicológico”. En el mismo se pusieron a prueba
cuatro tratamientos no tradicionales y controversiales, que hasta
ese momento habían permanecido al margen de los estudios.
Los cuatro tratamientos elegidos fueron: TFT (Thought Field Therapy
o Terapia del Campo del Pensamiento), TIR (Traumatic Incident Reduction
o Reducción de Incidente Traumático), EMDR (Eye Movement
Desensitization and Repprocesing o Desensibilización y Reprocesamiento
por Movimientos Oculares), y VKD (Visual Kinesthesic Dissociation
o Disociación Viso Kinestésica). Los cuatro demostraron
ser muy efectivos en un rango de 4 a 8 horas de tratamiento. Todos
ellos requieren que el paciente se “sintonice” de alguna
manera con el hecho traumático, y tres de ellos incluyen
algún tipo de movimiento de ojos (que según se cree
participan de alguna manera en el procesamiento de la información)
Traumatic Incident Reduction
Desarrollado por Frank Gerbode MD y Gerald French CTS, es un tratamiento
breve, simple, centrado en la persona, y altamente estructurado,
que reconoce la influencia del trabajo de Carl Rogers (sin la falta
de dirección) y de S. Freud (sin la interpretación
y el análisis). Está orientado a eliminar la carga
emocional negativa de Traumas pasados, así como también
es efectivo para tratar Sentimientos, Emociones, Dolores, Actitudes
y Sensaciones negativos.
El procedimiento se basa principalmente en recorrer mentalmente
el episodio traumático repetidamente bajo ciertas condiciones
terapéuticas. El rol del terapeuta es guiar al consultante
en la revisión del incidente traumático sin ofrecer
ninguna interpretación, o intervención de ningún
tipo: todo el trabajo es hecho por el consultante.
La repetición continuada de este procedimiento permite al
consultante no solamente el alivio de los síntomas, sino
también promueve insights y decisiones, llegando entonces
a lo que se denomina un Punto Final.
Este procedimiento, aparentemente permitiría, por medio
de revivir y recorrer reiteradamente el hecho traumático
en condiciones controladas, ir poniéndolo de a poco en palabras,
integrando, como decíamos más arriba, la memoria traumática
a la memoria explícita. De esta manera, la carga emocional,
contenida en la memoria implícita se iría desagotando,
permitiendo que el hecho traumático quede archivado en la
memoria como lo que es: un hecho del pasado, que no amenaza en el
presente al individuo.
A modo de ilustración, comentaré el caso de una paciente
que sufrió un accidente de tránsito junto a toda su
familia, como consecuencia del cual, ella, su esposo y sus dos hijas
debieron ser internadas en terapia intensiva durante varias semanas.
Luego del largo período de rehabilitación (aproximadamente
1 año) la paciente, aunque ya recuperada físicamente,
continuaba con síntomas tales como la reexperimentación
del accidente, la imposibilidad de viajar en automóvil largas
distancias, trastornos del sueño, angustia, tristeza, falta
de motivación e interés por cosas que antes le brindaban
gratificación, falta de interés en la vida, etc. Este
cuadro, podría haber sido confundido fácilmente con
una depresión. Luego de tres sesiones en las que recorrió
mentalmente el incidente traumático un elevado número
de veces, experimentó intensas catarsis, al final de las
cuales, la carga emocional proveniente del accidente se agotó,
y recuperó tanto su energía y entusiasmo para vivir,
como su capacidad de disfrutar de un viaje en automóvil durante
las vacaciones de invierno.
Otro caso interesante de comentar es el de una joven de 20 años,
que comienza a tener recuerdos fragmentarios de haber sido abusada
sexualmente por el padre. Luego de la primera sesión, de
una duración de aproximadamente 30 minutos, durante los cuales
recorrió, una y otra vez el incidente recordado nueve veces,
experimentando intensas catarsis, la carga emocional de dicho incidente
se disipó, y el comentario textual de la paciente fue: “...bueno,
me pasó. Me duele mucho que me haya pasado a mí y
el miedo que tengo a que me vaya a pasar de vuelta...no, no me va
a pasar porque no lo voy a dejar acercarse a 2 metros. Y sí,
pasó pero tengo que salir adelante. Directamente haré
las paces con mi cuerpo que se siente totalmente manoseado, y sucio
y que no lo quiero a mi cuerpo porque fue tantas veces abusado que...pero
bueno, sé que la víctima no es el culpable” En
este párrafo, y sólo después de 30 minutos,
se puede evidenciar el cambio cognitivo producido, así como
la toma de decisiones en el sentido de protegerse. (una versión
más desarrollada, con transcripciones textuales de las sesiones
y comentarios sobre ellos está disponible bajo el título
“Viñeta clínica: un caso de abuso sexual infantil
largamente olvidado”)
La Terapia del Campo del
Pensamiento o Thought Field Therapy
La Terapia del Campo del Pensamiento (Thought Field Therapy) fue
desarrollada hacia el año 1980 por el Dr. Roger Callahan,
en California. El Dr. R. Callahan postuló la existencia de
ciertas estructuras, a las que llamó "perturbaciones"
en la bioenergía del campo del pensamiento, que serían
la causa de los trastornos psicológicos. El tratamiento está
orientado a remover esas perturbaciones del campo del pensamiento,
por medio de la estimulación de ciertos puntos vinculados
con los meridianos de la energía de la acupuntura y cierto
tipo de movimientos de ojos. El procedimiento consiste en pedir
al paciente que recuerde y se “sintonice” con el hecho
traumático. Una vez logrado, se guía al paciente en
la realización de ese procedimiento estandarizado (denominado
Algoritmo). Al repetir este procedimiento, la perturbación
provocada por el recuerdo del hecho traumático va desapareciendo,
junto con sensaciones y emociones asociadas, al tiempo que va transformándose
la imagen que representa ese recuerdo.
Varias teorías se han enunciado acerca de los mecanismos
de acción de la Terapia del Campo del Pensamiento. Algunos
autores consideran, a la luz de la teoría del condicionamiento
clásico, que la Terapia del Campo del Pensamiento elicita
el reflejo de orientación y sus efectos inhibidores sobre
la respuesta condicionada. De esta manera, una respuesta (el algoritmo)
que compite con la respuesta condicionada (la reacción emocional
frente al recuerdo del trauma) extinguiría dicha respuesta
(Denny, 1995). Otros consideran que ingredientes tales como la exposición
imaginaria, la observación disociada, y mantener un foco
de atención dual (entre otros) darían cuenta de la
efectividad de esta terapia (Gallo, 1996)
A continuación comentaré un caso clínico,
que, aunque no fue presentado como un hecho traumático originalmente
(el motivo de consulta fue una fobia a volar) resulta sumamente
interesante desde el punto del funcionamiento de la memoria y el
procesamiento de la información.
Se trata de un paciente de aproximadamente 45 años, que
por su trabajo debía volar frecuentemente, y que la única
manera de lograrlo era mediante la ingesta de alcohol y psicofármacos.
De acuerdo con el procedimiento, se le indicó que imagine
el peor momento de su reacción fóbica, y se midió
en una escala de 0 a 10 la ansiedad que le provocaba en el momento.
Se aplicó el procedimiento específico las veces necesarias
hasta que la ansiedad bajó a cero. Una vez llegado a este
punto, el paciente refirió que se veía a sí
mismo, “pero extraño”, sin barba y con una determinada
ropa. En la sesión siguiente, contó que su esposa
recordaba que la primera vez que él había sufrido
la reacción fóbica, estaba vestido con esa ropa, y
efectivamente no tenía barba. Esto significa que cada vez
que se disponía a abordar un avión, revivía
aquel primer episodio traumático, quedando en evidencia la
“falla” de la memoria y su imposibilidad de reconocer
que ese momento pertenecía al pasado. Una vez desensibilizada
la memoria traumática, el evento fue archivado en la memoria
como lo que era, un hecho perteneciente al pasado, y el paciente
pudo volar sin inconvenientes.
Conclusión
La complejidad de las secuelas de los hechos traumáticos,
su persistencia a lo largo del tiempo, la comorbilidad con otros
trastornos que muchas veces tornan difícil su diagnostico
y tratamiento, la diversidad de la respuesta traumática,
etc. ha llevado al desarrollo de nuevos abordajes. Muchos de estos
abordajes (como los mencionados) no cuentan aún con un respaldo
de investigación y su sustentación teórica
(como en el caso del TFT) es, cuanto menos, bastante discutible.
De todas maneras, la experiencia clínica indica un gran nivel
de efectividad, que permite suponer que en los próximos años
crecerá el numero de investigaciones controladas que corroboren
las observaciones clínicas.
Bibliografía
Callahan, R. Thought field therapy: Trauma and treatment. 1996
Extraído de http://www.geocities.com/cetrapsis/nuevosabordajes.htm#abordajes
