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PALABRAS CLAVE: Depresión, Infarto agudo de miocardio, Riesgo cardiovascular,
Atención primaria, Obesidad, Índice de masa corporal, Tabaquismo.
[5/2/2004]
Resumen
El 65% de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) presentan síntomas depresivos (20% desarrollan Depresión Mayor). Existe relación entre depresión, enfermedad cardiovascular y mortalidad. La depresión contribuye a una mayor posibilidad de enfermedad cardíaca, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
OBJETIVOS Conocer la prevalencia de depresión entre nuestros pacientes con antecedentes de IAM y su posible relación con FRCV.
MÉTODO Estudio observacional retrospectivo, en un centro de Atención Primaria urbano, sobre pacientes diagnosticados de IAM durante los últimos 36 meses. Mediciones: edad, sexo, fecha del IAM, Índice de Masa Corporal (IMC), Antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Hipercolesterolemia (HCOL), Tabaquismo y consumo de psicofármacos antes y después del IAM. Escala auto-reportada de depresión de ZUNG.
RESULTADOS 65 sujetos cumplían criterios de inclusión (77,8% hombres). Edad promedio: 66,9 años (DE 9,8). Detectamos depresión en el 35,5% (81,25% hombres) cuyo promedio de edad es de 71,05 años. 13,3% consumían psicofármacos antes del IAM, después del IAM: 35,5% (p<0,05). Fumaban antes del IAM el 44,4%; y después del IAM: 13,3% (p<0,05). Los deprimidos tienen antecedentes de HTA, DM y HCOL superiores a los no deprimidos. La prevalencia de obesidad es similar en ambos grupos (62,5%).
CONCLUSIONES Los pacientes con IAM se deprimen más que la población general (predominio masculino). El consumo de psicofármacos post-IAM es significativamente mayor. El tabaquismo post-IAM se reduce de forma significativa, pese a continuar siendo alto. No hallamos diferencias significativas en cuanto a los FRCV entre ambos grupos (no deprimidos y deprimidos).
Introducción Sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) suele condicionar
un cambio en el estilo de vida. La renuncia a determinados hábitos,
el verse obligado -en ciertos casos- a un replanteamiento de la actividad
laboral, junto al temor a la reaparición del síndrome coronario
agudo, y el cumplimiento de las normas pautadas por los médicos, pueden
desencadenar un estado de desasosiego. Un primer episodio de IAM se acompaña
de un creciente sufrimiento psicológico que se desarrolla en los 3
a 6 meses posteriores y hasta 5 años después del infarto (1).
Se puede afirmar que la persona que sufre una crisis coronaria de la magnitud
del IAM queda, de una u otra forma, obligada a someterse a un proceso de adaptación
a las nuevas circunstancias. La depresión después del IAM ha
sido asociada a un incremento de la mortalidad cardiovascular (2). La vivencia
del IAM puede ocasionar, dependiendo de la personalidad del sujeto y de la
intensidad de la lesión o de sus consecuencias, una reacción
de duelo (por la pérdida de su status anterior), un trastorno adaptativo
(a menudo, con estado de ánimo depresivo) o un trastorno del estado
de ánimo de los contemplados en el DSM-IV. Aproximadamente el 65% de
pacientes que han sufrido un IAM experimentan síntomas de depresión.
La depresión mayor está presente en el 15 al 27% de estos pacientes
(3, 4, 5). No obstante, hay que tener en cuenta el estado premórbido
del paciente que sufre un IAM, ya que se ha descrito que estas personas presentan
una prevalencia de depresión mayor significativamente más alta
en los 6 meses previos al IAM que el resto de la población, así,
la depresión mayor podría ser un factor de riesgo coronario
independiente y modificable (6). Todaro et al. llevaron a cabo un estudio
prospectivo que establecía la relación entre las emociones negativas
y la incidencia de infarto y enfermedad coronaria en hombres ancianos, de
manera que tales emociones sirven como predictoras de incidencia de enfermedad
coronaria. (7). Los trastornos emocionales y la enfermedad coronaria coexisten
comúnmente (8). En este sentido, hay suficientes evidencias de que
la depresión es un factor de riesgo para la morbilidad y la mortalidad
cardiacas, especialmente para aquellos con un reciente IAM. (5, 9,10,11,12).Con
frecuencia la depresión no se diagnostica y no se trata en pacientes
con enfermedad cardiovascular. Parece haber considerables problemas en el
diagnóstico y tratamiento de la depresión después de
un infarto de miocardio (13), tal vez se dé esta circunstancia por
la creencia errónea de que la depresión es una reacción
normal a la enfermedad cardiovascular, y porque los pacientes pueden ser reacios
a expresar los síntomas de depresión. Se calcula que sólo
un 25% o menos de los pacientes cardíacos con depresión mayor
son diagnosticados, y solamente la mitad de dichos pacientes recibe tratamiento
de su depresión.(3).Lane D et al. detectan, mediante el Inventario
de Depresión de Beck, que el 30,9% de los pacientes muestran elevadas
puntuaciones durante su hospitalización por IAM; a los 12 meses la
tasa de síntomas depresivos alcanzaba al 37,2% (14). Luutonen et al.,
utilizando la misma escala, encuentran que la proporción de pacientes
con síntomas depresivos era del 21,2% durante su estancia en el hospital,
del 30% a los 6 meses y del 33,9% a los 18 meses, concluyendo que a los 18
meses ninguno de los pacientes recibía una adecuada medicación
antidepresiva (13).Los médicos de atención primaria debemos
tener presente que la depresión se erige como un factor independiente
de riesgo de enfermedad cardiovascular en personas previamente sanas (3) y
que puede predecir el desarrollo de enfermedad coronaria en estos sujetos
(15). Las personas deprimidas que padecen enfermedad cardiovascular previa,
especialmente IAM, presentan de 2 a 3,5 veces mayor riesgo de muerte que aquellos
otros pacientes que no están deprimidos (3,16). La depresión
después del IAM es un significativo factor de predicción de
accidentes cardiacos a un año vista para la población japonesa,
y su presencia aumenta el riesgo especialmente en los pacientes ancianos (17).
Los enfermos con IAM y clínica de depresión tienen mayores niveles
de comorbilidad médica que los no deprimidos (18).La cardiopatía
isquémica continúa siendo la primera causa individual de fallecimientos
en varones y la tercera en mujeres, siendo responsable del 11 y del 10% del
total de muertes respectivamente, en 1997. La incidencia de IAM (número
de casos nuevos por 100.000 habitantes y año) en población española
de 35 a 64 años es de las más bajas del mundo y parece estar
estabilizada en los últimos 10-15 años, pero el envejecimiento
de la población -por la mayor esperanza de vida y las bajas tasas de
natalidad- hará que aumente por sí mismo el número de
casos de IAM y angina inestable en España (19). La prevalencia-vida
de depresión en población general es del 15 al 20%, con un claro
predominio femenino (2:1). En la población geriátrica, la prevalencia
de síntomas depresivos es del 20%, y del trastorno depresivo mayor
del 10 al 12%. Con el test de cribado de depresión de Beck (BDI), se
detectó una prevalencia del trastorno depresivo en atención
primaria de un 20,2% (8,1% en varones; 26,8% en mujeres) (20).
Material y métodoEl presente estudio se realizó en un centro
de atención primaria, de ámbito urbano, ubicado en Santa Coloma
de Gramenet (Barcelona), adscrito al Servei Català de la Salut y dependiente
del Institut Català de la Salut.Se trata de un estudio observacional
retrospectivo, que se llevó a cabo durante los meses de mayo y junio
de 2003, sobre el total de pacientes, de ambos sexos, que sobrevivieron a
un primer episodio de infarto agudo de miocardio (IAM) ocurrido durante los
36 meses anteriores (1 de mayo de 2000 a 30 de abril de 2003). La selección
de los pacientes se efectuó a partir de la base de datos sobre usuarios
de más de 15 años de edad de nuestro centro, donde se almacenan
las 25.565 historias clínicas (HCAPi) informatizadas hasta entonces.
A las personas que cumplían los criterios establecidos, se les administró
un cuestionario validado para la detección de síntomas depresivos.
Las variables recogidas fueron: edad, sexo, fecha del primer IAM, Índice
de Masa Corporal actual (IMC), antecedentes personales de hipertensión
arterial (HTA), de diabetes mellitus (DM), de hipercolesterolemia (HCOL),
tabaquismo (antes y después del primer IAM) y consumo de psicofármacos
(antes y después del primer IAM). El cuestionario administrado fue
la Escala de Depresión auto-administrada de Zung (SDS) (21) que consta
de 20 ítems, a cada uno de los cuales se otorga un valor de 1 a 4 puntos,
estableciéndose el punto de corte en 50. Las variables HTA, DM y HCOL
se consideraron positivas cuando había constancia de dicha patología
en la HCAPi del paciente. La variable IMC se categorizó siguiendo los
criterios de la Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO),
es decir, IMC < 18,5 = bajo peso o peso insuficiente, IMC de 18,5 a 24,9
= normopeso, IMC de 25 a 29,9 = sobrepeso e IMC > 30 = obesidad. Para el
estudio de la variable tabaquismo, se consideró como exfumador a aquella
persona que llevara al menos un año sin consumir tabaco.Para el procesamiento
de las variables se utilizó el programa estadístico SPSS.10.0.
ResultadosFueron seleccionados 73 sujetos con el diagnóstico
de primer episodio de IAM en los 36 meses anteriores, de los que quedaron
excluidos 8 (5 por presentar severa incapacidad para someterse al estudio,
2 por cambio de residencia, 1 por negativa a participar en él). La
población estudiada comprendía a 65 sujetos, que cumplían
todos los criterios de inclusión, (78,4% hombres, 21,6% mujeres). La
edad media era de 66,9 años (DE 9,8). Detectamos depresión,
de moderada a severa (puntuación > 60 en la escala de Zung) en el
35,4% de los pacientes, con una distribución por sexos de 65,3% en
hombres y de 34,7% en mujeres (p< 0,03), y con una edad media de 71,05
años (sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a la edad entre los dos sexos). La edad media de los pacientes con IAM que
no puntuaban en la SDS (no deprimidos) era de 65 años.El 12,3% de todos
los pacientes consumían psicofármacos con anterioridad a la
primera crisis de IAM, frente al 35,5% que seguían tratamiento después
del IAM (p<0,05).El porcentaje de pacientes con IAM que fumaban antes del
episodio coronario era del 43,2%, de los que el 82,2% eran varones y el 17,8%
mujeres (p<0,02). El porcentaje de fumadores después del primer
episodio de IAM se redujo al 12,3% (p<0,05)Los porcentajes respecto a los
antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) entre
los infartados deprimidos eran: HTA (61,8%), DM (49,8%), HCOL (55,8%), Obesidad
(62%), Tabaquismo (44,4%), en todos los casos, sin diferencias estadísticamente
significativas con el grupo de los IAM no deprimidos.La prevalencia de obesidad
entre los IAM no deprimidos fue del 55% y del 62% en los que sí puntuaban
en depresión (no estadísticamente significativo).
DiscusiónLa incidencia de depresión encontrada por Aben I. et
al. en pacientes que habían sufrido un primer IAM correspondía
a una edad media de 60 años, siendo el 23% mujeres (22), datos muy
similares a los observados en nuestros pacientes. La prevalencia de depresión
observada entre nuestros enfermos infartados es superior a la estimada para
la población general, es un hecho fácilmente comprensible, ya
que un porcentaje significativo de pacientes con enfermedad coronaria tiene
síntomas subsindrómicos de depresión (5). Así,
en atención primaria, hay estudios que ponen de relieve una prevalencia
para el trastorno depresivo del 20 al 37% (20,23), con un claro predominio
femenino [las tasas de prevalencia son mayores en las mujeres en cualquier
grupo de edad (24)]. La mayoría de estudios comprenden rangos de edad
que no superan los 60 años; en el estudio que se presenta, la edad
media de la muestra era superior a la señalada. Por otra parte, la
edad geriátrica constituye un segmento de la población con una
mayor prevalencia de trastornos afectivos, ya que entre el 10 y el 45% de
la población mayor de 65 años tiene síntomas depresivos
en algún momento (25). Conviene remarcar que la prevalencia de la depresión
resulta más alta cuando se utilizan escalas que cuando se emplean entrevistas
estructuradas.La depresión postinfarto predomina en el varón,
constituyendo una inversión de la tendencia general que, como ha quedado
dicho, se decanta hacia el sexo femenino cuando nos referimos a los trastornos
depresivos.Si bien en este estudio no se registraron los códigos correspondientes
a los diagnósticos psiquiátricos de las HCAPi, un indicador
orientativo de trastorno mental puede ser el uso habitual de psicofármacos.
Así, comprobamos que el consumo de este tipo de productos crece de
forma significativa después de haber sufrido un IAM, de donde se desprende
que la sintomatología depresivo-ansiosa aparece o se intensifica tras
el síndrome coronario. No obstante, al no haberse discriminado la variable
psicofármacos en los subgrupos que habitualmente se utilizan (ansiolíticos,
hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos), no es posible discernir
qué patología era la más prevalente. De cualquier manera,
el grueso del padecimiento psíquico en estos casos se sitúa
en el espectro depresivo-ansioso, y como quiera que las proporciones de trastorno
depresivo y de empleo de psicofármacos postinfarto en nuestro estudio
se aproximan de forma llamativa, nos atrevemos a aventurar que la mayor parte
de las prescripciones deberán de corresponderse con trastornos del
estado de ánimo.El hábito tabáquico (más prevalente
en el sexo masculino del segmento de edad estudiado), pese a disminuir significativamente
tras un IAM, se mantiene en valores altos. Hay datos en la literatura que
sugieren un cierto grado de asociación entre el hecho de fumar y la
existencia de enfermedad mental, puesto que la probabilidad de fumar entre
los sujetos con trastorno psiquiátrico es el doble de la que tienen
aquellos que no lo padecen (26). Los fumadores con antecedentes de depresión
mayor presentan un aumento en el número de recidivas cuando abandonan
el tabaco (27). Si -como se ha comentado- existe cierta asociación
entre la depresión y la posterior aparición de IAM, y teniendo
en cuenta la alta tasa de fumadores, nos planteamos la pregunta de si la elevada
prevalencia de sintomatología depresiva postinfarto podría,
en algunos casos, obedecer al abandono del tabaco. Al no hallar diferencias
significativas en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular entre ambos
grupos (deprimidos y no deprimidos), nos planteamos que a los factores de
riesgo cardiovascular clásicamente reconocidos (hipertensión
arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad) habría
que añadir la depresión, pues parece jugar un papel más
relevante en la génesis del IAM de lo que la mayoría de médicos
considera. Creemos que la identificación de la depresión como
un factor de riesgo puede justificar por sí misma la incorporación
de un protocolo que evalúe los aspectos psicológicos del paciente
con IAM, incluso antes de ser dado de alta de su estancia en el hospital.
Esta práctica debiera convertirse en algo habitual, especialmente si
los estudios demuestran que tratando la depresión se reduce el riesgo
incrementado de mortalidad de estos pacientes (28). La depresión contribuye
a que exista una mayor posibilidad de desarrollar enfermedad cardiaca, incluso
después de controlar el tabaquismo, el peso, el sedentarismo, la presión
arterial y los niveles de colesterol en sangre (3,16).Hemos
encontrado una prevalencia similar de obesidad tanto en los IAM deprimidos
como en los que no lo están. Sin embargo, ésta resulta muy elevada,
y tanto la obesidad como la depresión -que frecuentemente coexisten
(29)- están aumentando en nuestra población, asociándose
a numerosas complicaciones médicas, incluidas la hipertensión,
la enfermedad coronaria y el consiguiente incremento de la mortalidad (30).La
depresión del paciente infartado debe tratarse sin demora. El tratamiento
de la depresión en pacientes con IAM resulta efectivo, ya que mejora
la calidad y la esperanza de vida.(31). Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) son los fármacos recomendados por su seguridad
y su relativa ausencia de efectos sobre el sistema cardiovascular (3,4,32,).
Los antidepresivos tricíclicos se asocian a efectos adversos cardiovasculares
que desaconsejan su uso en pacientes con cardiopatía isquémica,
ya que implican un riesgo de morbilidad cardiaca y quizás también
de mortalidad (33), los ISRS se correlacionan con una gran protección
contra el IAM (34).Detectar y tratar la depresión en los enfermos con
IAM es importante porque se reduce el riesgo de morbimortalidad, sin olvidar
un aspecto fundamental como es el riesgo de suicidio, que es mayor en aquellos
pacientes deprimidos que presentan comorbilidad médica. Alrededor del
25% de los pacientes con depresión mayor y enfermedad física
aguda desarrolla ideación suicida (35). Otra razón más
para no dejar de tratar de forma adecuada a este tipo de pacientes es que
los enfermos infartados y deprimidos presentan menor adherencia al tratamiento
que los que no lo están, lo cual implica que el cumplimiento de su
terapia cardioprotectora (antiagregantes, hipolipemiantes, vasodilatadores
coronarios, etc.) también se vea disminuido (36) con lo que aumenta
el riesgo de recurrencia de IAM.El médico de atención primaria
debe reunir las condiciones necesarias para saber detectar un trastorno depresivo,
de forma sistemática, en todo enfermo que haya sufrido un IAM reciente,
dada la alta concurrencia de dicha patología en este tipo de pacientes.
Para ello se propone (3) el uso de la más valiosa herramienta de la
que dispone el profesional de la salud, esto es, la entrevista clínica,
evitando caer en el error de fundamentar un diagnóstico en las respuestas
a un cuestionario (porque el mayor riesgo asociado con los instrumentos de
screening de depresión es la generación de resultados falso
positivos). El beneficio que pueda obtener el paciente se traducirá
en un mejor pronóstico y una mejora en la calidad de vida.
AgradecimientosEn la recogida de datos y administración de los cuestionarios
han colaborado I. López Pavón, C. López Mompó,
MªM. Ansaldo Pérez, A. Sancho Perpiñán y E. Corral
Pérez, a quienes agradezco su valiosa colaboración.
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Extraído de psiquiatría.com
